موفقیت طرح دارویار در گرو تکیه بر منابع معین و قابل استحصال است

زهرا شیخی مبارکه در جلسه علنی امروز مجلس شورای اسلامی در جریان قرائت گزارش کمیسیون بهداشت و درمان در مورد بررسی عملکرد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در نحوه اجرای “طرح دارویار” گفت: تاکنون تکالیف قانونی مرتبط با نسخ الکترونیک و پرونده الکترونیک «موضوع بند‌های (ی) و (ک) تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۱» که از ملزومات مهم اجرای صحیح این طرح است به صورت کامل اجرایی نشده است.

سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس متن گزارش را بدین شرح قرائت کرد:

با توجه به اهمیت و حساسیت فرآورده‌های دارویی، پس از افزایش ناگهانی قیمت ارز از اوایل سال ۱۳۹۷، دولت وقت با هدف کاهش اثرات نامطلوب ناشی از این افزایش، دارو را جزو ۲۵ گروه کالا‌های اساسی مشمول ارز ترجیحی بانکی قرار داد و ناچار به تخصیص ارز دولتی به ابتدای زنجیره تأمین و توزیع دارو (واردکنندگان و تولیدکنندگان) گردید، این سیاست حمایتی که هم اکنون کارآیی آن با بروز مشکلات مرتبط با تأمین ارز، تخلفات، رانت، فساد، تعارض منافع، دو نرخی شدن ناشی از اختلاف قیمت با بازار آزاد و قاچاق معکوس دارو به کشور‌های همسایه مورد تردید اغلب کارشناسان و مسئولین قرار گرفته است و برآیند آن چیزی جز نارضایتی تولیدکنندگان صنعت دارو از یک سو و مواجهه مصرف کنندگان با قیمت‌های سرسام آور و کمبود دارو در بازار از سوی دیگر نبوده است. از این رو دولت سیزدهم برآن شده است تا با اتخاذ یک سیاست حمایتی جدید ودر قالب طرحی با عنوان «دارویار» در راستای رفع مشکلات موجود گام بردارد.

برهمین اساس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی نیز با توجه به ارتباط مستقیم حوزه دارو و تجهیزات پزشکی با زندگی شهروندان و تأثیر مستقیم هرگونه اتخاذ تصمیم دراین حوزه برکاهش یا افزایش رنج بیماران و خانواده‌های آنان، بررسی ابعاد مختلف طرح دارویار را در دستور جلسات خود قرار داده که اینک گزارش اجمالی آن به محضر مردم شریف ایران و نمایندگان مجلس شورای اسلامی تقدیم می‌گردد.

الف: معرفی طرح دارویار:

– به استناد بند پنجم و جزء دوم از بند هفتم از سیاست‌های کلی سلامت (ابلاغی مقام معظم رهبری)، سیاست گذاری و نظارت کارآمد بر تولید، مصرف و واردات دارو و نیز مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه‌ای با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از جمله تکالیف دولت محسوب شده است. همچنین به استناد بند (س) تبصره (۱) قانون بودجه سال ۱۴۰۱: «چنانچه دولت قصد دارد کالایی را از سبد ارز ترجیحی حذف نماید باید قبلاً ترتیبات قانونی جبران زیان رفاه مصرف کننده را برای کالا‌های اساسی از طریق کالابرگ الکترونیکی و درامور پزشکی از طریق بیمه‌ها و به طرق جایگزین مطمئن به انجام رسانده باشد به طوری که افراد بتوانند این کالا‌ها و خدمات را به نرخ پایان شهریور (۱۴۰۰) و در سقف سهمیه تعیین شده تهیه کنند.». برهمین اساس «طرح دارویار» از تاریخ ۲۳/ ۰۴/ ۱۴۰۱ توسط دولت به اجرا گذاشته شده است.

– در این طرح اختصاص ارز ترجیحی از ابتدای زنجیره سلامت یعنی واردکنندگان و تولیدکنندگان به انتهای زنجیره منتقل شده و از طریق بیمه‌ها به مصرف کننده نهایی اختصاص یافته است و در نتیجه مطابق با حکم تکلیفی قانون بودجه سال ۱۴۰۱، پرداختی از جیب مردم بدون تغییر خواهد ماند.

– به واسطه حذف یارانه دولتی در مرحله نخست اجرای طرح، دارو‌های تولید داخل مشمول افزایش قیمت شده اند و به همان نسبت قیمت مورد تعهد بیمه‌های پایه هم زمان و متناسب با ابلاغ قیمت‌های جدید اصلاح گردیده است؛ بنابراین بعد از اصلاح ارز ترجیحی در قالب طرح دارویار، سهم پرداختی بیمه‌ها از ۳۰ درصد کنونی به ۷۰ درصد افزایش و سهم پرداختی بیمار از ۷۰ درصد کنونی به ۳۰ درصد کاهش پیداخواهد کرد.

– میزان پوشش بیمه‌ای برای دارو‌های بدون نسخه (OTC) از صفر به (۱۱۹) قلم و تعداد دارو‌های تحت پوشش بیمه از (۲۵۰۰) قلم به (۲۸۶۶) قلم افزایش یافته است.

– در فاز اول اجرای طرح دارویار، قیمت دارو‌های وارداتی از جمله دارو‌های وارداتی خاص، نادر و صعب العلاج افزایش نیافته و تخصیص ارز ترجیحی ادامه پیدا کرده است.

ب: نتایج ارزیابی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی

همان طور که پیش‌تر مورد اشاره قرار گرفت، دولت سیزدهم با همراهی وزارت بهداشت، درمان و آموزش‌پزشکی و بیمه‌ها در راستای سیاست‌های کلی نظام سلامت مبنی بر مدیریت منابع از طریق نظام بیمه‌ای به درستی بر آن شده است تا یارانه دارو‌ها به انتهای زنجیره سلامت منتقل و از طریق بیمه‌ها به مصرف کننده نهایی تخصیص یابد. از دیدگاه کمیسیون بهداشت و درمان در صورت اجرای دقیق این تصمیم، گستره و پوشش بیمه‌ای افزایش پیدا کرده و این اتفاق باعث کاهش پدیده نامطلوب پرداختی از جیب بیماران خواهد شد، همچنین حذف ارز ترجیحی از صنعت دارو در قالب طرح دارویار، سبب تمایز دارو به عنوان کالای سلامت از سایر کالا‌های مصرفی و روزمره شده و با کنترل و مدیریت مصرف، از هدررفت منابع کشور جلوگیری به عمل خواهد آمد و در عین حال با زمینه سازی برای اصابت درست یارانه اعطاء شده به زنجیره سلامت، موجبات افزایش انگیزه تولیدکنندگان این صنعت را فرآهم می‌سازد. بااین حال بررسی‌های کمیسیون حاکی از وجود برخی از ابهامات به شرح زیر می‌باشد که نیازمند شفاف سازی و پاسخ از جانب دستگاه‌های متولی و مسئول است:

۱- یکی از فاکتور‌های مهم و تأثیرگذار در موفقیت طرح دارویار، مبحث به روز بودن تسویه مطالبات بیمه‌ها و به تبع آن تسویه مطالبات داروخانه‌ها از سازمان‌های بیمه گر می‌باشد. بررسی‌های کمیسیون در این خصوص حاکی از آن است که تا قبل از اجرای طرح دارویار برخی از شرکت‌های بیمه همچون تأمین اجتماعی و نیرو‌های مسلح به به طور میانگین ۵ تا ۶ ماه به داروخانه‌ها بدهکار بوده و همین موضوع نیز باعث شده بود تعدادی از داروخانه‌ها از پذیرش برخی از بیمه‌ها خودداری نمایند. بنابر گزارش‌های واصله هم زمان با آغاز اجرای طرح، سازمان برنامه و بودجه اقدام به تأمین منابع لازم برای تسویه بدهی‌های معوق سازمان‌های بیمه گر نموده است، اما از آن جایی که اجرای طرح دارویار از یک سو منجر به افزایش قابل توجه نقدینگی مورد نیاز داروخانه‌ها و از سوی دیگر انتقال بار مالی ناشی از حذف ارز ترجیحی به سازمان‌های بیمه گر خواهد شد، هرگونه عدم پیش بینی و تخصیص به روز منابع مورد نیاز متناسب با اجرای طرح، منجر به انباشت بدهی‌های سازمان‌های بیمه گر و داروخانه‌ها و در نتیجه اخلال در نظام سلامت کشور خواهد شد.

۲- بررسی‌های کمیسیون نشان می‌دهد تاکنون تکالیف قانونی مرتبط با نسخ الکترونیک و پرونده الکترونیک «موضوع بند‌های (ی) و (ک) تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۱» که از ملزومات مهم اجرای صحیح این طرح است به صورت کامل اجرایی نگردیده بلکه اعتبارات موضوع بند (م) تبصره (۱۷) نیز به سازمان‌های بیمه گر تخصیص داده نشده است؛ و از این رو اجرای طرح دارویار بر بستر نسخ الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان با ابهام مواجه می‌باشد.

۳- بررسی‌های کمیسیون نشان می‌دهد علی رغم انطباق زیرساخت‌های بیمه‌ای با قواعد طرح دارویار در حوزه درمان سرپایی، تاکنون در حوزه بستری و در نرم افزار‌های (HIS) بیمارستان‌ها به ویژه مراکز درمانی تحت پوشش سازمان بیمه سلامت به طور کامل این انطباق صورت نگرفته است و بعضاً این دسته از بیماران متحمل افزایش هزینه ناشی از حذف ارز ترجیحی از قیمت دارو شده اند.

۴- از جمله ویژگی‌های طرح دارویار، الزام مراجعه افراد به پزشک برای دریافت نسخه تجویز دارو می‌باشد. درکنار جنبه مثبت این الزام، که تجویز و مصرف بی رویه و خودسرانه دارو را کنترل می‌نماید، لیکن بار مراجعه به پزشک و به تبع آن هزینه بیمار که با انگیزه دریافت دارو با قیمت‌های تحت پوشش بیمه به پزشک مراجعه می‌کنند، افزایش خواهد یافت. این موضوع خود افزایش پرداختی سازمان‌های بیمه گر از بابت حق ویزیت را در پی داشته که لازم است سازوکار تأمین و جبران این تعهدات افزایشی برای سازمان‌های بیمه گر مورد توجه واقع گردد.

۵- در خصوص نرخ دارو‌های بدون نسخه (OTC) طی سه سال گذشته آزادسازی تدریجی قیمت این اقلام صورت پذیرفته بود با اعلام قرار گیری ۱۱۹ قلم داروی (OTC) در فهرست دارو‌های مشمول بیمه در طرح دارویار از یک سو مبلغی در حدود (۲) هزار میلیارد تومان بر بار مالی سازمان‌های بیمه گر تحمیل گردیده و از سوی دیگر ادامه آن گردش مالی داروخانه‌ها را با اشکال مواجه خواهد ساخت؛ لذا این تصمیم نیازمند بررسی بیشتر از جانب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌باشد.

ج: جمع بندی کمیسیون

۱- موفقیت طرح حذف دارو از سبد ارز ترجیحی موسوم به طرح «دارویار» در گرو آن است که این طرح روی منابع مشخص، معین و قابل استحصال تکیه داشته باشد. هنوز آثار اجرای نامناسب طرح تحول نظام سلامت کشور در اذهان جامعه وجود دارد. طرحی که به دلیل عدم پیامدسنجی و ضعف مدیریت، منجر به تخلیه سریع منابع و شکست طرح شد. دراین میان علی رغم آن که بنابر اعلام سازمان برنامه و بودجه کشور، بودجه اختصاصی برای اجرای طرح «دارویار» در نظر گرفته شده است، تعیین ابعاد دقیق این موضوع که این بودجه از کجا تأمین و به چه صورت و با چه ساز و کار قطعی پرداخت می‌شود و یا نحوه تسویه مطالبات قبلی سازمان‌های بیمه گر به عنوان نقطه آغازین موفقیت طرح چگونه خواهد بود امری ضروری است که نیازمند شفاف سازی از جانب سازمان برنامه و بودجه می‌باشد.

۲- مطابق با بررسی‌های صورت گرفته هم اکنون سه گروه از اقشار جامعه که بر طبق آخرین سرشماری مرکز آمار ایران در سال ۱۳۹۵ جمعیتشان حدود ۶ تا ۷ میلیون نفر برآورد گردیده فاقد پوشش بیمه‌ای معتبر می‌باشند و با اجرایی شدن طرح «دارویار» ناگزیر به تهیه دارو با قیمت آزاد می‌باشند.

گروه اول: بیمه شدگانی که به دلیل اجرای آزمون وسع، پوشش بیمه‌ای آن‌ها نامعتبر اعلام گردیده است و یا بیمه شدگان صندوق‌های روستایی و همگانی که هم اکنون بیمه آن‌ها به هردلیل غیرمعتبر می‌باشد. لازم است موقتاً و تا تعیین تکلیف قطعی، بیمه این افراد با سرویس ثبت احوال و پایگاه برخط، بررسی و بدون انجام آزمون وسع و در صورت لزوم رفع هم پوشانی‌های بیمه‌ای تا پایان سال تمدید گردد.

گروه دوم: شهروندان بیمه نشده که تاکنون اطلاعات دهک درآمدی آنان به سازمان بیمه سلامت ارسال نشده است. اولاً بایستی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در اسرع وقت سازوکار شفافی برای شناسایی و تعیین آمار این گروه از افراد، مقرر و به کمیسیون بهداشت و درمان اعلام نمایند. ثانیاً وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری سایر سازمان‌های مسئول، نسبت به اطلاع‌رسانی عمومی در این خصوص به صورت مستمر و اثربخش اقدام نماید. ثالثاً منابع لازم برای پوشش رایگان بیمه این افراد برای بهره مندی کامل این افراد از منافع طرح دارویار به مدت سه ماه تأمین گردد.

گروه سوم: برخی از شهروندان مرز‌های شرقی و جنوبی کشور و نیز اتباع مهاجر خارجی می‌باشند که فاقد هرنوع بیمه پایه هستند. لازم است وزارت کشور حداکثر تا سه ماه آینده نسبت به شناسایی و تعیین تکلیف این افراد اقدام و از طریق سازمان ثبت احوال کد‌های ملی آن‌ها را به سازمان بیمه سلامت جهت اتخاذ تصمیمات مقتضی ارسال نماید.

پس از اجرای تدابیر یادشده برای افراد فاقد بیمه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نسبت به اصلاح قواعد رسیدگی آنلاین سامانه نسخه الکترونیک، اقدامات لازم را به عمل آورد و گزارش آن را حداکثر تا دو هفته آینده به این کمیسیون ارسال نماید.

باتوجه به تأثیری که حذف ارز ترجیحی و افزایش قیمت دارو بر سرمایه در گردش داروخانه‌ها و شرکت‌های تولیدی خواهد داشت، ازاین رو اعمال سازو کار مشخص برای تسویه به روز بدهی دولت به سازمان‌های بیمه گر و اعمال نظارت بر هزینه کرد سازمان‌های بیمه گر امری ضروریست تا این سازمان‌ها پولی را که بابت مابه التفاوت نرخ ارز از دولت دریافت خواهند کرد در قالب یک مکانیسم مشخص، دارای زمان بندی، مستقیماً و بدون واسطه به داروخانه‌ها بپردازند تا بدین ترتیب خللی در زنجیره تأمین و توزیع دارویی کشور به وجود نیاید. در این حالت پرداخت منابع یارانه‌ای به صورت منظم و نشان دار در سرتاسر زنجیره سلامت محقق خواهد شد.

پرداخت کلیه هزینه‌های درمانی ایثارگران که جمعیت مشمول آن بالغ و یک میلیون و هفتصد هزار نفر می‌باشد به موجب قانون می‌بایست توسط بنیاد شهید و امور ایثارگران پرداخت گردد که در حال حاضر به دلیل محدودیت‌های اعتباری و نیز سالمندی جامعه هدف و مخاطرات و عوارض جانبی ناشی از جانبازی این عزیزان با مشکلات جدی مواجه بوده و به دلیل عدم تامین اعتبارات مورد نیاز از سوی سازمان برنامه و بودجه کشور نارضایتی گسترده‌ای به همراه داشته است. زیبنده نظام مقدس جمهوری اسلامی نبوده و انتظار می‌رود که اعتبارات لازم تامین نظر صاحبان اصلی انقلاب تامین و فراهم گردد.

سخن پایانی:

همان طور که پیش‌تر اشاره شد، کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی با اصلاح سیاست‌های ارزی در حوزه دارو موافق بوده و اجرای آن را در قالب طرح‌هایی مانند طرح «دارویار» یک ضرورت اجتناب ناپذیر برای کشور می‌داند. اما به باور اعضای کمیسیون، صلاح مردم و منافع ملی تنها زمانی با اجرای طرح مذکور تأمین خواهد شد که اجزای این طرح به صورت صحیح اجرایی گردد. صرف نظر از برخی ایرادات موجود در زیرساخت‌های الکترونیک و اجرایی که انتظار می‌رود در اسرع وقت رفع گردد، تأمین اعتبارات کافی برای جبران مابه التفاوت نرخ ارز ترجیحی و ارز نیمایی به صورت پایدار و هزینه کرد آن به صورت نشان دار در طول زنجیره سلامت کشور، دو عامل مهم برای موفقیت و به ثمر نشستن طرح دارویار می‌باشند که در صورت عدم تحقق ممکن است اجرای این طرح منجر به بروز تبعات جبران ناپذیری برای تولیدکنندگان و مصرف کنندگان از سوی دیگر شود.

علی ایحال، این کمیسیون ضمن اعلام همکاری حداکثری در اجرای طرح دارویار با دولت محترم، نظارت مستمر بر عملکرد دستگاه‌های متولی در این حوزه را از طریق کمیته غذا و دارو در برنامه‌های خود قرار داده و گزارش اقدامات صورت گرفته را طی ماه‌های آتی و به صورت دوره‌ای به استحضار مردم شریف ایران و نمایندگان محترم مجلس شورای اسلامی خواهد رساند.