کرونا و ضرورت بازنگری فرهنگی در رابطه پزشک و بیمار

رابطه پزشک و بیمار در این سال‌ها دچار مشکلات اساسی شده، مردم دستورات ایمنی برای مبارزه با کرونا را جدی گرفته‌اند، اما مهم‌ترین آنها یعنی فاصله‌گذاری اجتماعی به ناچار کمتر مراعات می‌شود.

به گزارش استاک طوفانی که از اثر پروانه‌ای خوردن خفاش در چین، کل جهان را درنوردید، اکنون زندگی تمام انسان‌ها در جهان را به نحسی عجیبی دچار کرده است. اقتصاد، سیاست و فرهنگ در سطح جهان به ناچار صورتبندی‌های جدیدی را به خود گرفته‌اند، صورتبندی‌هایی که شاید بسیاری از مولفه‌هایش باب طبع کارگزاران نباشد، اما گریزی از آن نیست. کرونا چون توانست علم را شکست دهد، انسان مغرور از تکنولوژی را به ترس دائمی از مرگ دچار کرد. همچنین کرونا انسان مدرن را که داعیه زندگی در دهکده جهانی را داشت، نه تنها از نزدیکانش ترساند و دور کرد بلکه غم از دست دادن آنها را نیز به جانش انداخت. پس کرونا فارغ از تمام ضربه‌هایی که به بشریت وارد آورد، فرهنگ جهان پس از خود را نیز دچار تغییر و تحولات اساسی خواهد کرد.

کرونا در بدو ورود به ایران نیز مسائل و معضلاتی را آفرید. پیشتر از این رخداد گزارش‌هایی مبنی بر فرهنگ ناصحیح مراجعه به پزشک و استفاده ناصحیح از دارو و… توسط ایرانیان، منتشر شده بود. هراس از کرونا و مرگ ناشی از آنکه اجازه سوگ را هم از بازماندگان سلب می‌کند، باعث شد تا مؤلفه‌های ضدفرهنگی رابطه پزشک و بیمار بیش از پیش خود را نشان دهد. همین مساله باعث شده تا کادر پزشکی کشور که قهرمانان خط مقدم مبارزه با کرونا هستند، بجز فرسودگی ناشی از رسیدگی به بیماران، معضل مواجهه با خانواده‌های بیماران را نیز داشته باشند.

در مساله چند و چون فرهنگ ارتباط با پزشک در ایران با افشین حیدری، پزشک و روزنامه‌نگار به گفت‌وگو نشستیم. حیدری یکی از اعضای جامعه پزشکی کشور و کادر درمان کروناست که ماه‌هاست بدون مرخصی به مبارزه با این ویروس مشغولند.

گفت‌وگو با این پزشک را در ادامه بخوانید:

از نظر شما هراس و ترس از مرگ ناشی از کرونا، چه مشکلاتی را باعث شده است؟

انسان‌ها در برخورد با تعارضات (conflicts)، از مکانیسم‌های دفاعی مختلفی استفاده می‌کنند که بعضی از آن‌ها بالغانه است و بعضی هم ناپخته. هراس از مرگ در دوران پاندمی کرونا، یکی از تعارضاتی است که انسان ایرانی اخیراً با آن مواجه شده و جنس این ترس برای هر ملت با توجه به پیش‌زمینه‌های ذهنی و نوع مواجهه آن‌ها متفاوت است. به نظر من انسان ایرانی آشنایی ترسناکی با کرونا داشت، ما تنها کشوری بودیم که مواجهه‌مان ابتدا نه با خود بیماری، بلکه با مرگ ناشی از کووید ۱۹ بود.

انتهای بهمن ماه سال گذشته (۱۳۹۸) فیلمی از بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستانی در قم منتشر شد که فردی به خود از تنگی نفس می‌پیچید و بلافاصله گفته شد این فرد کرونا گرفته و فوت کرده است. وزارت بهداشت هم اعلام کرد که بله! کرونا وارد ایران شده و متأسفانه دو مبتلا شناسایی شدند که هر دوی آن‌ها نیز فوت کردند. ایرانی‌ها دیدند که یک بیماری عجیب آمده که دو نفر را درگیر کرده و هر دو مرده‌اند. آن ویدئو و این مواجهه ترسناک بود. گذشت زمان هم کمکی نکرد، به‌خصوص وقتی فیلمی از سردخانه‌ای بیرون آمد که جنازه‌های بسیاری کنار هم قرار داشت و ادعا می‌شد این‌ها همه مبتلا به کرونا بوده‌اند.

افشین حیدری

بعد فیلم‌های بسیاری آمد که پرسنل اورژانس، با لباسی که برای ما ناآشنا بود و یادآور فیلم‌های فضایی، وارد خانه‌ها می‌شدند و با ترس، «کرونایی‌ها» را به آمبولانس منتقل می‌کردند. حتی چند فیلم منتشر شد که افرادی روی زمین افتاده بودند، مثلاً یک فیلم از فروشگاهی زنجیره‌ای در شیراز، و ادعا شد که این‌ها کرونا داشتند و حالشان خوب بوده و ناگهان به زمین افتاده و مرده‌اند. این مواجهه اولیه بسیار ترسناک بود.

هراس از مرگ در دوران پاندمی کرونا، یکی از تعارضاتی است که انسان ایرانی اخیراً با آن مواجه شده و جنس این ترس برای هر ملت با توجه به پیش‌زمینه‌های ذهنی و نوع مواجهه آن‌ها متفاوت استو رسانه‌های رسمی که سعی داشتند این فضا را کنترل کنند، مجبور به گفتن چیزهایی شدند که الآن می‌دانیم غیرعلمی است. مثلاً این‌که درصد کشندگی آنفولانزا به مراتب بیش‌تر از کروناست، در حالی که این‌طور نیست. بعضی از بینندگان که از قبل هم به این رسانه‌ها اعتماد چندانی نداشتند، ویدئوهای تلگرام و اینستاگرام را با اخبار رسمی مقایسه کردند و گفتند حتماً اتفاق بزرگی افتاده و این‌ها دارند دروغ می‌گویند. هرچند واقعاً این‌گونه نبود و آن موقع خیلی از شخصیت‌های علمی نیز همان‌طور فکر می‌کردند.

همه آن‌چه که از رسانه‌های رسمی پخش شد، به نیت گمراه کردن نبود. حقیقت این است که مسئولان تصور می‌کردند که لااقل بخش بزرگی از این‌هایی که در رسانه‌های رسمی پخش می‌کنند، درست است. الان همه می‌دانیم که چین، جامعه جهانی و سازمان جهانی بهداشت را گمراه کرده بود و توصیه‌های اولیه بر اساس دیتاهایی بیان می‌شد که چین آن‌ها را تهیه کرده بود. مثلاً تا مدت‌ها سیاست‌گذاران سلامت سراسر دنیا واقعاً نمی‌دانستد که آیا واقعاً لازم است به صورت همگانی همه مردم ماسک بزنند؟ همه این‌ها باعث شد که مردم از کرونا بترسند و در همان حال، به منابع رسمی و حتی پزشکان بی‌اعتماد شوند، و این دلیلی شد که مردم در ذهن خود دچار تعارضات بسیاری شوند.

مردم برای حل این تعارضات چه کردند؟

حالا انسان ایرانی با این دو تعارض (conflict) بزرگ برخورد کرده بود و باید راهی می‌جست. چطور پاسخ داد؟ بسیاری یک راه‌حل نادرست داشتند که از زمان فروید در روان‌شناسی به آن راه حل انکار (denial) می‌گویند. ناگهانی آمدند زدند زیر میز و گفتند اصلاً چنین چیزی وجود ندارد! حتی در توئیتر می‌بینیم که بعضی‌ها هشتگ می‌زنند که ماسک نمی‌زنیم. یا هشتگ دروغ کرونا! بعضی مدعیان طب‌های دروغین، که مخالف علم پزشکی مدرن هستند، هم بر این آتش دمیدند. این روزها اگر از هر پزشکی سوال کنید، به شما می‌گویند که روزانه افرادی را می‌بینند که به آن‌ها می‌گویند که اصلاً کرونا وجود ندارد. این دسته از مردم دلایل متفاوتی می‌آورند. بعضی می‌گویند بازی سیاسی است، بعضی آن‌ها را به توطئه کشورهای غربی و شرقی و یا شرکت‌های داروسازی مرتبط‌ش می‌کنند، یا بعضی که آشنایی قبلی با مسائل علمی دارند، به صورت ملایم‌تری این مساله را انکار می‌کنند و می‌گویند: کرونا وجود دارد، قبول، ولی بی‌خود بزرگش کرده‌اند.

بعضی از این سطح عبور کردند و به سطح بعدی رسیدند که راه‌هایی پیش‌رفته‌تر است، ولی هم‌چنان صحیح نیست و به آن غیربالغانه (یا ناپخته) می‌گویند. مثلاً یک‌عده آن‌چنان وحشت زده شدند که دچار خودبیمارانگاری (hypochondriasis) شدند و با این‌که سالم بودند، اصرار می‌کردند که دچار بیماری شده‌اند. بعضی از این افراد هر روز در آزمایشگاه‌ها و مطب‌ها بودند و با کوچک‌ترین علامت غیراختصاصی، فکر می‌کردند کرونا گرفته و زندگی‌شان رو به اتمام است! البته به خاطر حضور مداوم در مراکز درمانی، بعضی‌ها واقعاً مبتلا شدند.

در فصل بهار اعلام شد که حدود ۴۰ درصد مبتلایان به کرونا، کسانی هستند که به خاطر حضور در مراکز درمانی به این بیماری گرفتار شده‌اند. و قطعاً درصد نه چندان کمی از این‌ها، همان گروه خودبیمارانگاران بوده‌اند، که مثلاً در سلامت کامل جهت سی‌تی‌اسکن مراجعه می‌کردند، و اگر چه سالم بودند، در همان محیط آلوده می‌شدند. یک نوع دیگر مواجهه با این تعارض، رویکرد پرخاش‌گر منفعل (passive aggressive) بود. مثلاً شخصی که می‌دانست ماسک می‌تواند به او در جهت پیش‌گیری کمک کند، ولی بدون ماسک در سطح جامعه تردد می‌کرد. و البته کم نبودند کسانی که بالغانه با این تعارضات برخورد کردند.

رعایت کردن بهداشت محیط و بهداشت فردی در ایام کرونا را چه طور می‌بینید؟

در این چند ماه دستورالعمل‌ها مدام تغییر کرده و این یک اتفاق مختص ایران نبود، کل دنیا سردرگم شده بودند و می‌شود گفت هنوز هم تا حدی هنوز این‌گونه است. اما خیلی زود یک مثلث طلایی ایمنی را جلوی مردم گذاشتند: این‌که ماسک بزنند، به بهداشت دست‌ها اهمیت دهند و تا حد امکان فاصله اجتماعی را رعایت کنند. به نظر می‌رسد که بیش‌تر مردم این مسائل را رعایت کردند و هنوز هم می‌کنند، اما وقتی که کل جامعه را نگاه می‌کنیم، به نظر می‌رسد این رعایت‌ها در طول زمان کم و زیاد شده‌است.

این روزها اگر از هر پزشکی سوال کنید، به شما می‌گویند که روزانه افرادی را می‌بینند که به آن‌ها می‌گویند که اصلاً کرونا وجود ندارددر اسفند ۹۸ و فرودین‌ماه سال نو، بیش‌تر مردم این مسائل را رعایت کردند و دولت هم انصافاً خیلی تلاش کرد و آمار ابتلاء و بعد بستری و در نهایت مرگ و میر پایین آمد. بعد عده‌ای از مردم با دیدن کم شدن آمارها و بازگشایی ادارات فکر کردند که دیگر لازم نیست مثل قبل رعایت کنند و به اصطلاحِ خودشان «کرونا را تقریباً شکست دادند.» همین باعث شد که جامعه گارد را پایین بیاورد و ناگهان دوباره آمار بالا رفت و موج دوم شکل گرفت. باز دوباره مردم و دولت در کنار هم موضوع را جدی گرفتند و آمار کاهشی شد. به چند تعطیلی رسیدیم و خیلی تبلیغ شد که مردم به سفر نروند و برای عزاداری‌ها هم دستورالعملی تهیه شد. اکثریت مقید بودند اما عده‌ای رعایت نکردند و متأسفانه موج سوم شکل گرفت که بسیار نگران کننده است، چون در ابتدای فصل سرد هستیم که هم‌زمان با اپیدمی بسیاری از بیماری‌های تنفسی دیگر است. به نظر می‌رسد مدتی است که مردم بیش‌تر از قبل رعایت می‌کنند و بدون شک تعداد کسانی که ماسک می‌زنند به مراتب بیش‌تر از ماه‌های قبل شده، بهداشت دست‌ها هم رعایت می‌شود، ولی متأسفانه به مهم‌ترین قسمت این مثلث ایمنی، یعنی فاصله‌گذاری اجتماعی، کم‌تر توجه می‌شود. علی‌رغم این‌که اکثر مردم درباره دوره نهفتگی می‌دانند و علائم متنوع کرونا را بارها در رسانه‌ها مرور کرده‌اند، این دانسته‌های باارزش را در عمل و به خصوص در بحث فاصله‌گذاری رعایت نمی‌کنند. شبیه دانشجویی شده‌ایم که درس تئوری را با نمره بالا قبول شده، ولی در پاس کردن واحد عملی همان درس می‌لنگد!

فرهنگ انتظار از پزشک در ایران آیا نیاز به تغییر دارد؟

تصور می‌کنم که رابطه پزشک و بیمار در این سال‌ها دچار مشکلات اساسی شده است و باید حتماً در این باره فکری کرد. بسیاری از مردم از پزشکان گلایه‌های زیادی دارند، گلایه‌هایی که بیش‌تر اوقات فی‌نفسه درست هستند ولی پزشک نمی‌تواند برای آن کاری انجام دهد. بیماران اگر با پزشکان صحبت کنند می‌بینند که شکایت‌های آن‌ها بسیاری از اوقات شبیه هم است و هم پزشکان و هم بیماران از مسائلی مشابه ناراحت هستند. در اصل هر دو، قربانی سیستم‌اند، ولی از آن‌جا که بیمار فقط با پزشک سر و کار دارد و سیستم پشت او را نمی‌بیند، این‌طور فرض می‌کند که مقصر تمام این مشکلات، پزشکان هستند.

مثلاً به بیمارستان مراجعه می‌کنند و می‌بینند برای مشکلی ساده چند ساعت باید در اورژانس معطل بمانند و پزشکان هم از این شاکی هستند که بیش‌تر مراجعات به اورژانس، بی‌دلیل است و این بیماران باید به جای اورژانس، به درمانگاه یا مطب مراجعه کنند. این یعنی سیستم مشکل دارد، که قسمتی از آن، سیستمِ فرهنگی است. برای آن بیمار توضیح داده نشده که بیماری اورژانسی یعنی چه و چه وقت باید به اورژانس و چه موقع به درمانگاه مراجعه کند. سعی می‌کنم بیش‌تر از اورژانس مثال بزنم، چون قسمت عمده‌ای از شکایات مردم مربوط به اورژانس‌هاست. از طرف دیگر گاهی به نسبت مراجعه، امکانات کافی وجود ندارد. در بیمارستانی که ۲۰ تخت اورژانس وجود دارد و همه پر شده، بیماران جدید ناراحت می‌شوند که چرا بستری نمی‌شوند و به اصطلاح بین بیمارستان‌ها پاس‌کاری می‌شوند و این را از چشم پزشکان می‌بینند. بعضی به اشتباه می‌گویند راه حل این است که تعداد پزشکان را زیاد کنیم، در حالی که به نظر می‌رسد در بیش‌تر اوقات، لااقل در بخش اورژانس، مشکل کم‌بود پرسنل درمانی نیست، بلکه مسأله اساسی کم‌بود امکانات، به‌خصوص در بخش بستری است.

تصور می‌کنم که رابطه پزشک و بیمار در این سال‌ها دچار مشکلات اساسی شده است و باید حتماً در این باره فکری کرد. بسیاری از مردم از پزشکان گلایه‌های زیادی دارند، گلایه‌هایی که بیش‌تر اوقات فی‌نفسه درست هستند ولی پزشک نمی‌تواند برای آن کاری انجام دهدباید برای بیماران توضیح داده شود اگر شکایت شما این است که مدت زیادی در اورژانس معطل می‌شوید، مقصر این مساله پزشک نیست، بلکه علل دیگری دارد. فرهنگ مراجعه به مطب‌های خصوصی هم باید تغییر کند. ما گاهی می‌بینیم که بیماران ساعت‌ها باید در مطب یک پزشک معطل شوند تا نوبت ویزیت آن‌ها برسد. در حالی که می‌توانند به پزشک جوان دیگری مراجعه کنند که سطح سواد آن‌ها گاهی از آن صاحبان مطب‌های شلوغ هم بیش‌تر است.

یک راه حل خیلی خوب برای حل مشکلات بیماران سرپایی، شکل‌دهی نظام ارجاع و پیگیری سیستم پزشک خانواده است، همان‌طور که در بسیاری از کشورهای پیش‌رفته دنیا هم همین‌طور است. به این صورت که هر پزشک عمومی مسئول چند خانواده می‌شود، و تبدیل می‌شود به پزشک خانوادگی آن‌ها. و برای هر کدام پرونده درست می‌کند. این پزشک دیگر تمام اعضای آن خانواده‌ها را می‌شناسد و با شناخت کاملی که پیدا می‌کند، بهتر می‌تواند در تشخیص و درمان، و حتی پیگیری و پیش‌گیری به آن‌ها کمک کند.

هر چند پزشک عمومی نیز به چند پزشک متخصص وصل می‌شوند و یک رابطه طولی شکل می‌گیرد، به این شکل که ویزیت متخصص، صرفاً پس از ارجاع پزشک خانواده امکان پذیر می‌شود. اگر کسی هم علاقه داشت این سیستم را دور بزند، می‌تواند همان اول به هر متخصصی که دلش خواست مراجعه کند، ولی بیمه دیگر در قبال ویزیت و داروهای او تعهدی نخواهد داشت و باید آن‌ها را به تعرفه آزاد پرداخت کند. از خوبی‌های این سیستم، که در دنیا رایج است، این است که بار بیماران را بین پزشکان تقسیم می‌کند، زمان انتظار برای ویزیت پزشکان را کاهش می‌دهد، مراجعات بی‌مورد به متخصصین را کاهش می‌دهد و در کل باعث افزایش دسترسی عادلانه به خدمات پزشکی در بخش سرپایی می‌شود. در کشورهای مختلف، راه‌حل‌های متفاوت خوبی وجود دارد و ما می‌توانیم از این راه‌حل‌ها استفاده کنیم.
در دوران پاندمی کووید ۱۹ مردم فداکاری پزشکان و پرستاران را دیدند و حالا که این اعتماد بیش‌تر از قبل شده، زمان خوبی برای انجام این اصلاحات ساختاری در نظام درمان و بهداشت کشور است/مهر